MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________

Edad (años y meses): _____________________________________________________________

Grado de instrucción: _____________________________________________________________

Informante(s) : _____________________________________________________________

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II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

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2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento

Enfermedad actual

• Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

• Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento

• Signos y síntomas principales: _______________________________________________

• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL

• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?

• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

• ¿Fue planificado o deseado?

• Tipo de control (médico, partera, empírico)

• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• ¿Pérdidas? Causas

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2. PERI - NATAL

• ¿A qué tiempo nació?

¿Quién atendió el parto?

• Parto: normal

, cesárea

, con desgarramiento

o inducido

. ¿Por qué? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local

, general

? Uso de instrumentos: Fórceps,

Vacum

, etc

. ¿Por qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Presentación del recién nacido (Peso y altura). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Llanto al nacer

, coloración

. ¿Necesitó reanimación con oxígeno

o incubadora

? ¿Por cuánto tiempo? ---------------------------------------------------------------

• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ

MAMÁ

3. POST - NATAL

• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?--------------------------------------------

• Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO------------------------------------------------------------------------------------------------

• Dificultades después del parto SI / NO-------------------------------------

IV.HISTORIA MÉDICA

• Estado de salud actual----------------------------------------------------------------

• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos. ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Resultados -----------------------------------------------------------------------------------

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

• Edades para:

Levantar la cabeza

, sentarse (sin ayuda)

, gatear

, pararse (sin ayuda)

y caminar

• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI

/ NO,

• Presencia de movimientos automáticos: balancearse

. ¿Otros?--------------------------------------, movimientos agitados: sacude los brazos

, estruja las manos

¿En qué momento? --------------------------------------------------------------------------------------

¿Con qué frecuencia? --------------------------------------------------------------------

• Habilidades para correr

, saltar

, pararse sobre un pie

, desplazarse saltando sobre un pie

• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

4. INDEPENDENCIA PERSONAL

• ¿Su hijo hace mandados?

¿Dentro del hogar?

¿Fuera del hogar? (barrio)

• ¿Su hijo ayuda en casa?

¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

• Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?

• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA

• ¿A qué edad su hijo balbuceó?-------------- ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles? -------------------------------------------------

• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos

hablando – llevando de la mano

balbuceando

otros_____________ ). ¿Con que frecuencia utiliza el habla?

• Dificultades para pronunciar (omisión

, sustitución distorsión de fonemas

)

¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir. -------------------------------------------------------------------------------

• ¿Cuántas palabras decía al año?------------ ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? ---------------------------------------------------------------

¿Cuántas palabras decía a los dos años? ---------------------------

• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?

¿De tres? ---------------------------------------------------------------

• Reacción cuando se le llama por su nombre.

• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO

• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se le habla? SI / NO.

• Habla demasiado, rápido

, lento

, normal

• ¿Su voz es normal

, alterada

? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? ------------------------------------------

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

• Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con más frecuencia?

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• Masticación. (Hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con los labios cerrados o abiertos? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Oclusión (buena

mala

) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?

• Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO

• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN

• Lactancia recibió su hijo ¿materno

artificial

¿Durante cuánto tiempo la recibió? ------------------------------------------------

• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empezó a darle alimentos sólidos? ------------------------------------------------------------

• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO -----------------------------------------------------------------------

• ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día?

¿Cómo son? ¿Por qué? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. HIGIENE

• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna) -------------------------

• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO

• ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?

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3. SUEÑO

• Sueño. Duración ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)

• Temores nocturnos. -----------------------

• ¿Cuando su hijo está dormido: habla

grita

se mueve

transpira

camina

• ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI

VIII. CONDUCTA

• Conductas Inadaptativas:

¿Se come las uñas? SI

¿Se succiona los dedos? SI

¿Se muerde el labio? SI

¿Le sudan las manos? SI

¿Le tiemblan las manos y piernas? SI

¿Agrede a las personas sin motivo? SI

¿Se le caen las cosas con facilidad? SI

• Problemas de alimentación

, sueño

, concentración

. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) . Otros.

• Carácter del niño -------------------------------------------------------------------

IX. JUEGO

• ¿Su hijo juega solo?

¿Por qué? ¿Dirige o es dirigido? ------------------------------------------------------------------------------

• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos? --------------------------------------------------------------------------

• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad? ------------------------------------------------------------

• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. -----------------------------------------------------------

• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto. ----------------------------------------------------------------

X. HISTORIA EDUCATIVA

• Inicial: Edad

, adaptación,

dificultades

• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.

• Cambios en el colegio.

¿Por qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• ¿Observó dificultades en el aprendizaje?

¿Desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Repitencias.

¿Cuántas veces? ______

• Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.--------------------------------------------------------------------------------

• Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.

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• Opinión del profesor.

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¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia

, refuerzos ¿Desde cuándo? ----------------------------------------------------------------------------

Frecuencia -----------------------------------------------------------------------------------

XI. PSICOSEXUALIDAD

• ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le brindo ¿Cómo? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? ---------------------------------------

• ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI

Frecuencia y en qué circunstancias:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

• Reacción de los padres: rechazo

, vergüenza

, indiferencia

, aceptación,

preocupación.

• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

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• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención, sobreprotección.

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• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño ------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño, ¿hacia quién?

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XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

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• Carácter de los padres. Relación de pareja.

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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

http://xa.yimg.com/kq/groups/23625416/1339078156/name/ANAMNESIS...

http://www.psicoter.es/_arts/80_C009_02.pdf

Tecnicas de observacion y entrevista

martes, 4 de diciembre de 2012

modelo anamnesis

MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS

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